据报道，英国海事事故调查局(MAIB)日前发布了一份关于 2021 年在一艘散货船上，大副被一根系泊绳击中头部致其死亡的调查报告，发现是人手不足和不熟悉系泊安排从而导致了他的死亡。

　　2021 年 8 月 29 日，散货船“Teal Bay”号抵达俄罗斯卡夫卡兹港，与一艘转运船会合，并从小型动力驳船上装载谷物。在当地引航员的指导下，散货船“Teal Bay”号与带着开放式导缆器的散货船“Kavkaz V”号捆绑在一起。

　　船员们从未与这种规模的另一艘船紧紧相系，他们以前也从未以这种方式进行过船对船的装货作业。他们使用了三条船头绳、三条船尾绳、两条船头弹簧绳和两条船尾弹簧绳的组合。(各海洋国家对弹簧绳的命名约定有所不同，“船尾弹簧绳”在此指的是源自船尾的向前的弹簧绳。)

　　转运作业开始后，散货船“Kavkaz V”号的起重机操作员从小驳船上舀起谷物，将货物翻过甲板和左舷，将其放在散货船“Teal Bay”号的货舱中。随着货舱不断被装满，散货船“Teal Bay”号的主甲板水平线下降到散货船“Kavkaz V”号甲板下方约 25 英尺，并且系泊绳开始上升。

　　大约在 8 月 30 日 2220 时，装载完成。散货船“Kavkaz V”号上的三副要求散货船“Teal Bay”号向前移动，以便起重机操作员可以到达其货舱的另一部分。散货船“Teal Bay”号决定向前移动。

　　根据船舶安全管理体系，这本可以视为一次完整的系泊操作，但这将意味着要唤醒其他船员，在甲板上增加更多的人员。由于不想吵醒船员，所以船长派大副在船尾，三副在船头，每个人都有一个水手协助。

　　大约在 2235 时，当船头上的人员放松他们的弹簧绳时，船尾弹簧绳上的水手启动绞车，将船拉向前方。绳索穿过一个开放式滚轮导缆器，大副就站在靠近甲板边缘的导缆器旁边，在那里他可以观察和监督。绳索突然拉紧从滚轮导缆器中弹出并击中了大副的头部，他立刻昏迷不醒地倒在了甲板上。

　　情况发生后，船长立即联系了当地的海上救援协调中心，散货船“Teal Bay”号的二副为大副提供了急救，包括氧气。大副当时还有脉搏和呼吸，没有外在的受伤迹象。

　　一艘拖船于 2316 时抵达以转移大副，但在获得港口许可之前不能将他带上船。讨论了能否由直升机转移的替代安排，但当时没有可用的直升机。拖船最终将大副带上船，在 2350时开始上岸。此时，大副的脉搏已经减弱。0045 时，一名护理人员在码头接应拖船时，大副已经没有生命体征。

　　尸检结果确定大副是死于钝器外伤导致的脑出血。

　　通过调查，英国海事事故调查局(MAIB)确定，船员将缆绳穿过开式滚柱导缆器，再加上从散货船“Teal Bay”号甲板到散货船“Kavkaz V”号甲板的垂直距离，使得缆绳受到了压力。应该选择封闭导缆器，但是船员们可能不知道这一点，因为他们不熟悉这种特殊的系泊作业。在转运之前没有进行风险评估，因此失去了识别这种危险的机会。

　　英国海事事故调查局(MAIB)表示，快速完成装载操作可能会促使船长在没有对情况进行更全面评估的情况下作出决定。由于船长没有呼叫熟睡的船员加入系泊作业，因此大副身边的人手比平时少，他的任务包括监督船尾甲板和整个进程。如果全部船员都出来了，大副就不会在船尾了。

　　英国海事事故调查局(MAIB)确定，在安排医疗后转送过程中所花费的时间也降低了大副的生还几率，尽管无法知道即使是在及时护送下他是否能够幸存下来。

　　在其他事故后的建议中，已建议船舶管理公司从其船队中移除所有开放式导缆器，并用封闭式或通用型导缆器替换它们，就不会释放向上引导的线造成人员伤亡。